Bruxismo - "Si no lo puedes vencer, únete a él" - Parte II

Hola a todos!

Ahora que ya tienen claro el Concepto de Oclusión de Guía Secuencial con Dominancia Canina, vamos a meternos más a fondo en los estudios de Bruxismo en humanos.
Prepárense, que esta Parte II va a ser un poquito más larga...

Ya vimos que el Bruxismo es una función normal y necesaria de nuestro organismo y que está íntimamente relacionada con el estrés.

En la Universidad Dental de Kanagawa, en Yokosuka, Japón, Sato y sus colaboradores estudiaron a fondo el Bruxismo, no solo como vimos en la Parte I, pero también hicieron estudios en humanos.

En el 2006, nuestro amigo Onodera(1) se inventó una manera de evaluar qué tipo de bruxismo presenta un paciente por la noche. El Bruxchecker® es una placa de polivinyl, termoformada por presión positiva, con 0.1mm de espessor, que tiene un colorante rojo en la cara oclusal. Su fino espesor no llega a causar interferencias oclusales ni cambio en la actividad muscular. Se utiliza en una arcada a la vez por 2 noches. Por la mañana las zonas de contacto oclusal perdieron el colorante rojo así que de esta manera permite evaluar qué superficies oclusales están contactando y si los contactos son fisiológicos o patológicos. Permite evaluar la oclusión de manera dinámica, pues los movimientos son excéntricos, utilizando las guías oclusales (aquí empiezan a ver la importancia de conocer qué tipo de guía oclusal tiene nuestro paciente).

Para nosotros, el Bruxismo es la función que va a poner a prueba nuestro tratamiento, pues no solo es comandada por el Sistema Límbico, de manera inconsciente, sino también la fuerza muscular es mucho más alta que cuando pedimos al paciente que bruxe en la silla odontológica, cuando el paciente está consciente y el cerebro que comanda es otro, es la Corteza Cerebral. 

Muchos dudarán, pensando que la función más importante es la masticación. Bueno, en finales de los años 70, Gibbs & Lundeen estudiaron la dinámica de la masticación, con su "Gnatic Replicator". Se dieron cuenta que no sólo los incisivos NO contactan en masticación, así como que  los caninos tienen contactos muy ligeros y apenas al final del cierre, ya muy cerca (1.3 mm) de máxima intercuspidación (ICP). Además, los movimientos en masticación son incursivos, desde afuera hacia dentro. De esta manera, los caninos no están funcionando como guía, pero como control, delimitan el rango de movimiento lateral, por propriocepción. Mientras más empinada la guía canina (la inclinación da la cara palatina del canino), más vertical es el patrón de masticación y vice-versa - otra vez la oclusión dictando el patrón muscular!

Entonces, viene la pregunta: Cuando utilizamos las guías, de manera excursiva, desde adentro hacia afuera? 
Acertaron! En Bruxismo! Y lo hacemos con nuestro cerebro más primitivo, más primario, el Sistema Límbico, lo que quiere decir que no controlamos la fuerza muscular.

Yoshimi el al(2), en el 2009, estudiaron la actividad muscular y los diferentes patrones de movimiento mandibular durante el Bruxismo, en un laboratorio de sueño, con electromiografía e electroencefalografía y un accelerómetro (desarrollado por ellos) que midió los movimientos de la mandíbula en los ejes vertical y horizontal, en 19 voluntarios (n=19). Se identificaron 3 tipos diferentes de Bruxismo: Rechinamiento (32.3%), Apretamiento (43.3%) y Castañeteo (24.4%). Todos los sujetos presentaron los 3 tipos de Bruxismo, pero no todos en la misma proporción. La actividad muscular es más alta en el Rechinamiento (59.5%), que en Apretamiento (35.6%) o Castañeteo (4.9%). La duración de los episodios también es mas alta en el Rechinamiento (56.8%), que en Apretamiento (37.4%) o Castañeteo (5.8%). 
Qué conclusiones podremos sacar de estos resultados?
Si logramos controlar (reducir) la actividad muscular, permitimos al paciente bruxar sin dañar los dientes o la ATM.

Podrá la Oclusión influenciar la actividad muscular?

Como les mostramos en nuestro último Blog, en 1984, Shupe et al(3) demostraron que al contrario de lo que parecería lógico, como la idea de Beyron y Schuyler de que la Función de Grupo distribuiría las fuerzas musculares por más piezas dentales, la Guia Canina involucraba menor actividad muscular que la Función de Grupo.

En 2011, en Japón, nuestro amigo Sugimoto(4) examinó la relación entre la magnitud de actividad muscular y los contactos oclusales, incluyendo la Guía Anterior (guia dental o canina) y la Guía posterior (trayecto condilar o Inclinación Sagital Condilar (SCI)). Su estudio se basó en 20 voluntarios (n=20) y fue como una extensión del estudio de Yoshimi(2), con los mismos aparatos y el mismo protocolo de medida, pero con la introducción del Bruxchecker y del Condilógrafo para medir las Guías Anterior y Posterior como está atrás descrito.

Varias conclusiones importantísimas salieron de este estudio:
   - En el grupo de alta actividad muscular el Rechinamiento (70.3%) fue mucho más grande que el Apretamiento (24.4%) o que el Castañeteo (5.3%)
   - La cantidad de tiempo de actividad de Bruxismo también fue superior en Rechinamiento que en las otras 2.
   - El grupo de baja actividad muscular presentaba más Apretamiento (53.3%) que Rechinamiento (35.0%) o Castañeteo (11.7%).
   - En cuanto al tipo de Guía, el grupo de baja actividad muscular tenia contactos en Caninos o Caninos y Premolares, mientras que el grupo de alta actividad muscular mostraba contactos en Caninos, Premolares y Molares y contactos Mediotrusivos o de Balanza. Confirmando los estudios de Shupe. Cuando se involucran molares en la guía o en contactos de Balanza, se incrementa la actividad muscular y por lo tanto la fuerza durante el Bruxismo.
   - La inclinación de la Guía Canina influye en la actividad de Bruxismo, mientras más empinada es la Guía Canina en relación al trayecto condilar (SCI), más el paciente "salta" a bruzar en la cúspide del canino y no utiliza la Guía Canina en toda su extensión (por ser muy empinada). Además tiene una actividad de Bruxismo aumentada y más del tipo Rechinamiento.

Lo que quiere decir: la actividad de rechinamiento tiene mayor fuerza muscular y mayor capacidad de daño. Esta se reduce cuando tenemos solamente canino y primeros premolares actuando como guía de este movimiento pero a su vez se aumenta cuando la guía canina es demasiado empinada con respecto a la guía del movimiento condilar. Así que una falta completa de guía en caninos permite interferencias posteriores, pero un exceso en la misma aumenta de manera muy importante la fuerza muscular durante el rechinamiento. Dicho de manera coloquial "ni tanto que queme al santo, ni tan poco que no lo alumbre"

OJO! Hay que individualizar la inclinación de la guía canina y su secuencia para cada paciente!

En resumen: Es posible controlar la actividad de Bruxismo, controlando los factores oclusales! El Canino debe guiar, con una inclinación adecuada a cada individuo. En algunos casos de excepción podremos involucrar el Primer Premolar en la Guía. No deben existir contactos molares excepto en máxima intercuspidación (ICP).

En 2014, Polanía Castillo el al (con Alejandra Londoño)(5), estudiaron los efectos de los retenedores termo-formados tipo Essix® duros y blandos, en el Bruxismo. El estudio fue hecho en 45 pacientes (n=45) donde se utilizó un Bruxchecker por encima de cada uno de los retenedores y se comparó con la actividad sin retenedores, solo con Bruxchecker. Los resultados mostraron de contactos posteriores y desgastes mediotrusivos o de balanza en ambos retenedores, aunque más en los duros. Esto indica que la utilización de placas termoformadas, producen cambios en el patrón de Bruxismo, especialmente las placas duras.

Y el Bruxismo en niños?
En Latinoamerica, hay la creencia popular que tiene que ver con lombrices (!?).
En los medios científicos se cree que tiene que ver con un período de maduración neuromuscular. Nunca nadie lo había relacionado con estrés.
En el 1999, Vanderas el al(6) estudió los niveles de catecolaminas en la orina en 167 niños (n=167) en 2 grupos, con Bruxismo y sin Bruxismo. Los niveles de catecolaminas en la orina eran más altos en el grupo de bruxismo. El aumento de las catecolaminas está directamente relacionando con el estrés!

Hay que tener en cuenta 2 cosas:
   - El estrés aumenta el número de episodios de Bruxismo.
   - La oclusión dicta la actividad muscular durante el Bruxismo

Nukazawa el al(7) en el 2018, estudió la asociación del Sistema Nervioso Autónomo con el Bruxismo, midiendo a 11 hombres sanos (n=11), en laboratorio de sueño, la actividad de los Sistemas Simpático y Parasimpático durante los episodios de Bruxismo.
En el 93.3% de los casos hay un aumento de actividad del Sistema Simpático 11.8 seg antes del inicio del episodio de Bruxismo, y hay un aumento de actividad del Sistema Parasimpático 10,3 seg después del inicio del episodio de Bruxismo. Este aumento de actividad Parasimpática coincide con la disminución de la actividad del Simpático y con el final del episodio de Bruxismo.

Para terminar este apasionante tema de Bruxismo, queremos decirles que hay muchos más estudios que soportan todo esto, incluso de actividad cerebral, con Resonancia Magnética Funcional (fMRI).
Además, nuestro grupo está trabajando en el Sistema Nervioso Autónomo, porque creemos que hay un tercer Sistema nervioso regulatorio en conjunto con el Simpático y el Parasimpático, que confirma la Teoría Polivagal de Stephen Porges. Pero esto será tema para otro Blog más adelante.

Es importante reconocer que la boca en que "ponemos la mano" todos los días, es un sistema que tiene conexiones mucho más profundas e implicaciones más allá que simplemente "una sonrisa bonita". La conexión directa. entre Órgano Masticatorio y Sistema Límbico influye de manera muy importante en la calidad de vida y salud genial del los pacientes. Con cualquier procedimiento que hacemos estamos interfiriendo en la salud médica de nuestros pacientes, de manera positiva o negativa si no tenemos todos estos conceptos en cuenta cuando hacemos nuestro diagnóstico y nuestro plan de tratamiento.

Ya en el año 2002, Sato el al(8) había propuesto una nueva categoría dentro de la medicina: La Medicina de la Oclusión!

Los esperamos en nuestras próximas publicaciones.

Gracias por escucharnos, nos vemos pronto!

Bibliografia:

1 - Onodera K, Kawagoe T, Sasaguri K, Protacio-Quismundo C, Sato S. The Use of a BruxChecker in the Evaluation of Different Grinding Patterns During Sleep Bruxism. CRANIO®. 2006;24(4):292-299.

2 - Yoshimi H, Sasaguri K, Tamaki K, Sato S. Identification of the occurrence and pattern of masseter muscle activities during sleep using EMG and accelerometer systems. Head Face Med. 2009;5(1):7.

3 - Shupe RJ, Mohamed SE, Christensen L V., Finger IM, Weinberg R. Effects of occlusal guidance on jaw muscle activity. J Prosthet Dent. 1984;51(6):811-818.
4 - Sugimoto K, Yoshimi H, Sasaguri K, Sato S. Occlusion factors influencing the magnitude of sleep bruxism activity. Cranio. 2011;29(2):127-137
5 - Polanía Castillo MF, Melo Andrade WA. Londoño Mejia LA. Evaluation of Changes in Sleep Bruxism Patterns produced by two Types of Thermoformed Retainers, Univ Odontol. 2014:33(70):145-155.
6 - Vanderas AP, Menenakou M, Kouimtzis T, Papagiannoulis L. Urinary catecholamine levels and bruxism in children. J Oral Rehabil. 1999:26(2):103-110.
7 - Nukazawa S, Yoshimi H, Sato S. Autonomic nervous activities associated with bruxism events during sleep. CRANIO®. 2018;36(2):106-112.
8 - Sato S, Yuyama N, Tamaki K, et al. The Masticatory Organ, Brain Function, Stress-release, and a proposal to add a new category to the taxonomy of the healing arts: Occlusion Medicine. Bull Kanagawa Dent Coll. 202;30(2):117-126.